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Erreur médicale à Brugmann

Il semble que le directeur général soit immédiatement "descendu" sur les lieux en compagnie des gastroentérologues. Ils sont restés sur place longuement, le chef gastro demeurant sur place jusqu'à trois heures du matin. Il semble aussi qu'ils aient pu très rapidement prendre contact avec les victimes.

 

C'est d'abord une catastrophe pour les victimes, même si heureusement aucune ne semble en danger pour l'heure. Il faut rapidement en tirer les leçons et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé la tenue d'un conseil d'administration extraordinaire.

 

Voici le communiqué de presse envoyé à Belga hier.

 

Communiqué de presse du C.H.U. Brugmann

 

 

 

Contamination inexplicable d’un endoscope par un produit désinfectant – le CHU Brugmamm dépose plainte

 

 

 

Le jeudi 26 mars 2009, en fin d’après-midi, différents membres de la direction du CHU BRUGMANN ont été avisés que deux patients se sont représentés au service des urgences du site BRIEN à Schaerbeek. Ils avaient, plus tôt dans la semaine, subi un examen technique, appelé colonoscopie, au moyen d’un appareil appelé endoscope. 

 

L'endoscope est un appareil constitué d'une base fixe et d'un tuyau souple terminé par une caméra. Il permet des diagnostics de l’intestin (colonoscopie) et de l'estomac (gastroscopie).

 

La petite vitre qui se trouve devant la caméra, à la tête du tuyau souple, peut rencontrer des impuretés qui bouchent la vue du médecin; celui-ci peut alors appuyer sur un bouton et envoyer une giclée d'eau distillée qui agit comme « lave-glace » et rétablit la vision.

 

Le flacon d’irrigation contient de l'eau distillée (+/- un demi-litre) et il est fixé sur la base de l'endoscope. Il peut être réalimenté en eau distillée et/ou nettoyé dès que le niveau baisse. A cette fin, dans la salle dans laquelle se trouve l’endoscope, il y a des réserves d’eau distillée.

 

Il apparaît que ce flacon d’irrigation de l’endoscope employé lors de différents examens en salle 2 sur le site BRIEN contenait, au lieu de l’eau distillée, un désinfectant puissamment corrosif (du glutaraldéhyde).

 

Le glutaraldéhyde est un produit qui sert à nettoyer l’endoscope. Précisément pour éviter tout risque d’erreur, ce produit n’est pas stocké dans le local dans lequel se trouve l’endoscope (et donc l’eau distillée). Il s’agit en outre d’un produit que tous les professionnels de la santé savent dangereux et il est clairement identifié comme tel.

 

C’est donc d’une manière totalement inexpliquée et invraisemblable que du glutaraldéhyde a été versé dans le flacon d’irrigation de l'endoscope en lieu et place de l'eau distillée.

 

L’ensemble des patients concernés ont été contactés et suivis

 

Dès que la direction de l'hôpital a été avertie (le jeudi en fin de journée), après avoir estimé les plages de contaminations, tous les patients potentiels (15) ont été identifiés et immédiatement contactés.

 

Certains d’entre eux étaient encore hospitalisés.

 

Quatre patients présentent des complications graves à la suite de cet examen diagnostic. Ils ont immédiatement reçu les traitements appropriés. Leur état de santé est suivi de près et leur évolution est actuellement favorable.

 

Une information immédiate et transparente aux patients et à leur famille

 

Ces patients ainsi que leurs familles ont été immédiatement informés des faits. Une aide juridique, administrative et un soutien psychologique ont été proposés aux quatre patients et à leur famille.

 

Le CHU Brugmann a déposé plainte contre X avec constitution de partie civile.

 

Pour déterminer les causes de cette contamination,  tous les acteurs médicaux ont été entendus par 2 médecins adjoints à la direction médicale et par la directrice administrative; le personnel infirmier a été entendu par la directrice du département infirmier et la responsable du service juridique.

 

A l'issue de ces auditions qui se sont déroulées tout au long de la journée et de la soirée de vendredi, personne au sein de l’hôpital n'a pu être identifié comme étant le responsable de cette situation.

 

Afin de s’assurer que la lumière puisse être faite sur cette situation grave, le CHU Brugmann a décidé de saisir la justice et a donc porté plainte contre X et s’est constitué partie civile.

 

Tous les acteurs de l’hôpital BRUGMANN, médecins, infirmiers, paramédicaux, administratifs, techniques et ouvriers, porteurs de valeurs humanistes, engagés dans un combat permanent contre la maladie, partagent la douleur des patients et des familles victimes.

 

L’hôpital entend assumer ses responsabilités dans la plus totale transparence.

 

 

 

 

 

 

 


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